Tạp chí y khoa uy tín của Anh The Lancet phân tích quyết định gần đây của FDA về việc lùi thời hạn đánh giá đơn đăng ký của Gilead về việc sử dụng thuốc điều trị AIDS Truvada như một hình thức Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP).
Điều ngày càng rõ ràng là sự chấp thuận của FDA, khi nó đến, sẽ còn lâu mới kết thúc câu chuyện.
Triển vọng trước mắt của điều trị dự phòng trước phơi nhiễm bằng thuốc kháng vi-rút (PrEP) đã bị thất bại bất ngờ trong tuần này, chỉ vài ngày trước khi Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa ra phán quyết về viên thuốc kết hợp tenofovir và emtricitabine dùng một lần mỗi ngày (TDF) —FTC, được tiếp thị là Truvada bởi Gilead Science, Foster City, CA, USA) để giảm nguy cơ nhiễm HIV mắc phải qua đường tình dục ở những người có nguy cơ cao, có huyết thanh âm tính. Khi tạp chí sắp được xuất bản, FDA đã lùi thời hạn đưa ra quyết định từ ngày 15 tháng XNUMX đến giữa tháng XNUMX, để có thêm thời gian đánh giá kế hoạch quản lý rủi ro đã sửa đổi của Gilead đối với sự kết hợp thuốc—kế hoạch đầu tiên được đánh giá bởi FDA để sử dụng như PrEP.
Động thái bất thường của FDA diễn ra sau một cuộc họp vào đầu tháng XNUMX, trong đó PrEP đã có một bước tiến lớn để trở thành hiện thực lâm sàng, khi Ủy ban Tư vấn Thuốc kháng vi-rút của FDA bỏ phiếu khuyến nghị cơ quan này phê duyệt việc sử dụng TDF—FTC để phòng ngừa HIV. Các loại thuốc kháng vi-rút đã được sử dụng như một phần của hỗn hợp để điều trị các trường hợp được chẩn đoán nhiễm HIV.
bảng điều khiển của FDA được giao nhiệm vụ phán quyết về sự phù hợp của TDF—FTC với tư cách là PrEP trong ba quần thể, với số phiếu từ 19 đến 19 ủng hộ việc phê duyệt kết hợp thuốc làm PrEP cho nam giới có huyết thanh âm tính với HIV có quan hệ tình dục đồng giới (MSM); 12-XNUMX với một phiếu trắng ủng hộ bạn tình không nhiễm HIV của những người nhiễm HIV (các cặp dị hợp); và tỷ lệ bỏ phiếu sát sao hơn là XNUMX ủng hộ so với XNUMX phiếu chống với XNUMX phiếu trắng dành cho “những cá nhân khác có nguy cơ nhiễm HIV thông qua hoạt động tình dục”.
Biên độ hẹp ủng hộ sự chấp thuận trong quần thể “những cá nhân khác có nguy cơ” không rõ ràng có thể đã đóng một phần trong quyết định trì hoãn phê duyệt của FDA, nhưng có nhiều khả năng là một số lo ngại về sự an toàn đã được nêu ra trong cuộc họp của ủy ban cố vấn hướng cơ quan theo hướng tiếp cận thận trọng hơn.
TDF—FTC cho PrEP đó có hiệu quả khi được sử dụng đúng cách hiện đã được chấp nhận rộng rãi—ví dụ, thử nghiệm IPrEx ở nam giới và phụ nữ chuyển giới có quan hệ tình dục đồng giới, cho thấy rằng TDF—FTC giúp giảm 44% lây truyền HIV trong quá trình điều trị so với nhóm giả dược, nhưng điều này đã giảm tới 70% số ca nhiễm HIV khi những người tham gia tuân thủ chế độ điều trị PrEP của họ trong 90% ngày nghiên cứu trở lên. Tương tự, thử nghiệm Partners PrEP ở các cặp vợ chồng có huyết thanh bất hòa ở Kenya và Uganda cho thấy TDF—FTC hàng ngày giúp giảm 73% số ca nhiễm HIV. Thay vào đó, điểm tranh luận chính tại cuộc họp tháng XNUMX tập trung vào việc có nên yêu cầu kết quả xét nghiệm âm tính với HIV hay không trước khi một cá nhân có thể được kê đơn TDF—FTC: một biện pháp bảo vệ mà một số người đưa ra bằng chứng cho hội đồng FDA tranh luận là cần thiết để ngăn chặn các chủng HIV kháng thuốc xuất hiện nếu những người nhiễm bệnh được cho dùng thuốc.
Michael Weinstein là Chủ tịch của Tổ chức Chăm sóc Sức khỏe AIDS (Los Angeles, CA, Hoa Kỳ), tổ chức đã thực hiện một chiến dịch nổi tiếng chống lại PrEP và kiến nghị rộng rãi với FDA trước cuộc họp tháng XNUMX. Weinstein nói với TLID rằng việc phê duyệt TDF—FTC sẽ dẫn đến “một thử nghiệm nguy hiểm”, nhưng “nếu FDA cuối cùng tiến hành phê duyệt thuốc để sử dụng phòng ngừa, thì tối thiểu họ phải yêu cầu xét nghiệm HIV như một phần của giao thức”. Gilead đã đề nghị cung cấp xét nghiệm HIV miễn phí như một phần trong chiến lược giảm thiểu rủi ro của mình, nhưng chi tiết về cách thức thực hiện xét nghiệm này vẫn cần được giải quyết với FDA.
Một mối quan tâm khác tập trung vào việc tuân thủ điều trị. Thử nghiệm CAPRISA 004 , cho thấy 1% tenofovir gel được sử dụng trước và sau khi quan hệ tình dục làm giảm đáng kể nguy cơ nhiễm HIV của phụ nữ, gây chấn động khi nó được trình bày tại Hội nghị AIDS 2010 ở Vienna, Áo và tiếp thêm sinh lực cho việc tìm kiếm một phương thức hiệu quả trong quan hệ tình dục. PrEP. Nhưng nói chuyện với The Lancet vào thời điểm đó, đồng điều tra viên chính của nghiên cứu Salim Abdool Karim đã mô tả việc tuân thủ là “gót chân Achilles của thử nghiệm”. Trong 2 năm kể từ CAPRISA 004, dữ liệu thử nghiệm đã trở nên dày đặc và nhanh chóng, với thử nghiệm IPrEx vào tháng 2010 năm 2, tiếp theo là PrEP của Partners và TDF2011 vào tháng XNUMX năm XNUMX. Tuy nhiên, các vấn đề về duy trì và đo lường việc tuân thủ thuốc vẫn tồn tại.
“Mối quan hệ về liều lượng—phản ứng được thấy trong các thử nghiệm này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ—nếu bạn không sử dụng PrEP, tức là mang theo thuốc khi bạn bị phơi nhiễm HIV, thì PrEP không thể bảo vệ bạn”, Catherine Hankins, Phó giám đốc cho biết. Giám đốc Khoa học tại Viện Sức khỏe và Phát triển Toàn cầu Amsterdam. Hankins giải thích: “Thử nghiệm FemPrEP đã bị dừng vì vô ích khi không thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HIV ở hai nhánh của thử nghiệm và những phát hiện ban đầu về nồng độ thuốc cho thấy mức độ tuân thủ điều trị là rất thấp”. “Thử nghiệm VOICE, cũng ở phụ nữ, đã ngừng cả tenofovir gel và tenofovir đường uống vì vô ích—và chúng tôi đang chờ dữ liệu về mức độ tuân thủ điều trị.”
Cũng như những lo lắng về tính xác thực của tình trạng nhiễm HIV ở những người được kê đơn PrEP, những lo lắng về tỷ lệ tuân thủ thấp được thúc đẩy bởi nỗi sợ hãi về sự xuất hiện của các chủng HIV kháng thuốc kháng vi-rút. “Điều chúng tôi thấy thực sự đáng lo ngại là việc sử dụng rộng rãi mà không có sự kiểm soát thích hợp bên ngoài các tình huống có nguy cơ cao có thể đồng thời với sự bùng phát của các chủng HIV kháng thuốc, tác động tiêu cực đến sự sẵn có của các công cụ điều trị cho toàn bộ dân số”, Giuseppe Pimpinella và cộng sự cho biết. Renato Bertini Malgarini, thuộc Cơ quan Dược phẩm Ý, Rome, Ý, người lập luận rằng việc sử dụng thuốc kháng vi-rút cho PrEP “nên được giới hạn ở một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao”. Hankins đồng ý. Cô lập luận: “Ở cả cấp độ cá nhân và dân số, cần phải điều chỉnh cho phù hợp với những người và những nhóm dân số cần các phương pháp phòng ngừa bổ sung và có nhiều khả năng được hưởng lợi từ các chương trình PrEP nhất”, cô lập luận, bổ sung thêm mô hình toán học đó để dự đoán kết quả của việc ưu tiên PrEP. đối với một số nhóm dân số bao gồm nam giới và phụ nữ chuyển giới có quan hệ tình dục đồng giới, người hành nghề mại dâm và người tiêm chích ma túy, đã chỉ ra rằng trong hầu hết các bối cảnh dịch bệnh, các chương trình PrEP hiệu quả nhất về chi phí là những chương trình dành cho các nhóm dân số chính.
Mặc dù chi phí của một liệu trình TDF—FTC cho PrEP sẽ xếp hạng thấp theo tiêu chí phê duyệt của FDA, hiệu quả chi phí của bất kỳ can thiệp PrEP nào là một cân nhắc đặc biệt quan trọng ở những nơi có thu nhập thấp và trung bình, trong đó HIV chiếm tỷ lệ cao nhất. thịnh hành. Pimpinella và Malgarini lưu ý rằng nhiều cá nhân có nguy cơ nhiễm HIV cao nhất là những người thiệt thòi về mặt xã hội, và giá thuốc—ước tính dao động trong khoảng từ 6000 đô la Mỹ đến 14000 đô la Mỹ—chỉ là một yếu tố cần tính đến khi lập ngân sách cho PrEP. Kristin Underhill, thành viên của Trung tâm Nghiên cứu Liên ngành về AIDS tại Đại học Yale, Hoa Kỳ, giải thích: “Một gói PrEP tối ưu không chỉ bao gồm đơn thuốc mà còn bao gồm các thành phần như xét nghiệm, theo dõi lâu dài và các biện pháp can thiệp hành vi hỗ trợ”.
Trường hợp kinh tế đối với PrEP còn phức tạp hơn do xung đột tiềm ẩn về các ưu tiên phát sinh do các loại thuốc giống nhau được sử dụng để điều trị và phòng ngừa. Hankins lưu ý: “Rõ ràng là có sự đánh đổi khi cùng một loại thuốc được sử dụng trong PrEP cũng như trong các chương trình điều trị”. Cô ấy lập luận rằng “từ quan điểm đạo đức, thuốc ưu tiên hàng đầu phải dành cho những người cần nhất, những người nhiễm HIV có triệu chứng, suy giảm lâm sàng và đối mặt với bệnh nặng và nguy cơ tử vong trong tương lai không xa.” . Bà khẳng định rằng việc giải quyết các nút thắt cổ chai trong điều trị hiện tại nên là ưu tiên theo chương trình của hầu hết các quốc gia.
Điều ngày càng rõ ràng là sự chấp thuận của FDA, khi nó đến, sẽ còn lâu mới kết thúc câu chuyện. Underhill cho biết: “Bởi vì việc sử dụng PrEP hiện đang bị hạn chế nên rất khó để dự đoán chính xác tất cả các tác động của PrEP sẽ là gì trong môi trường thực tế”. “Những người tham gia thử nghiệm lâm sàng không chắc liệu họ đang dùng giả dược hay một loại thuốc có hoạt tính, và họ cũng không chắc liệu loại thuốc có hiệu quả hay không. Người dùng trong thế giới thực sẽ có những kỳ vọng khác nhau về hiệu quả của PrEP và cần có các nghiên cứu tiếp theo để hiểu PrEP sẽ phù hợp với cuộc sống hàng ngày của họ như thế nào.” Một số nghiên cứu, chẳng hạn như thử nghiệm Tiện ích mở rộng nhãn mở iPrEx, đã được thực hiện để cố gắng giải quyết một số câu hỏi này, trong khi Underhill chỉ ra vai trò quan trọng của việc tiếp tục nghiên cứu các cách hiệu quả nhất để giáo dục và hỗ trợ người dùng PrEP “để để tối đa hóa tính an toàn và hiệu quả của PrEP trong môi trường thực tế”.
Năm ngoái WHO đã trì hoãn việc phát hành hướng dẫn của mình tài liệu phác thảo các khuyến nghị về phương pháp tiếp cận y tế công cộng đối với việc điều trị các cặp vợ chồng có huyết thanh bất hòa HIV, để nó có thể bao gồm các khuyến nghị mới dựa trên bằng chứng mới được đưa ra ánh sáng vào thời điểm đó từ các thử nghiệm lâm sàng của PrEP. Một đánh giá toàn diện hơn về bằng chứng về PrEP dưới dạng Tư vấn nhanh từ WHO sẽ được thực hiện trước tháng XNUMX năm nay và sẽ mở đường cho các quốc gia “tiến hành các dự án trình diễn để xác định liệu PrEP có thể được cung cấp một cách hiệu quả về chi phí và phù hợp với văn hóa hay không. -cách thích hợp,” Hankins nói. Weinstein, trong khi đó, đã thề rằng “trận chiến chống lại PrEP chỉ mới bắt đầu”
